..........................................
      		     miejscowość, data
........................................................
/Imię i nazwisko/

........................................................
........................................................

/Nazwa podmiotu ubiegającego się o pomoc de minimis
Adres zakładu pracy /
Oświadczenie o otrzymanej/nieotrzymanej*) wielkości 
pomocy de minimis

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 297 ustawy 
z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny
oświadczam,
że w okresie trzech lat poprzedzających dzień złożenia wniosku o dofinansowanie praktyk absolwenckich ww. otrzymał/a        nie otrzymał/a*) pomocy de minimis w łącznej wysokości: 
.....................................…….zł 
(słownie: ............................................................................................................),

co stanowi 
.....................................……. euro 
(słownie: .............................................................................................................)

		...............................................
     			 czytelny podpis 
*) niepotrzebne skreślić