………………., dnia ………………..

...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
Firma, oznaczenie siedziby i adres
albo imię, nazwisko i adres przedsiębiorcy

Burmistrz Gminy i Miasta 
Węgliniec

Wniosek o wpis do rejestru działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości

1) Firma, oznaczenie siedziby i adres albo imię, nazwisko i adres przedsiębiorcy:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………..……………………………………………...................................................................
2) Numer identyfikacji podatkowej (NIP):
…………………………………………………………………………………………………
3) Numer identyfikacyjny REGON, o ile przedsiębiorca taki numer posiada:
…………………………………………………………………………………………………
4) Określenie rodzaju odbieranych odpadów komunalnych 

Lp.	Kod odpadu	Rodzaj odpadu	

			

Do wniosku załączam*:
1.	Dowód uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 50,00 zł (opłata nie dotyczy podmiotu, który na dzień 01.01.2012 r. posiada zezwolenie na odbieranie odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości).
2.	Oryginał oświadczenia o spełnieniu warunków wymaganych do wykonywania działalności w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości.

* niepotrzebne skreślić

………............................................
(podpis i pieczątka wnioskodawcy)