........................................., ......................................
							/miejscowość/			/data/

Dane składającego oświadczenie:

Firma lub imię i nazwisko przedsiębiorcy:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Oznaczenie siedziby i adres firmy lub adres przedsiębiorcy:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

O Ś W I A D C Z E N I E

Oświadczam, że:
1)	dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości są kompletne i zgodne z prawdą;
2)	znane mi są i spełniam warunki wykonywania działalności w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości, określone w ustawie z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz.U. z 2005 r. Nr 236, poz. 2008 z późn. zm.).

………………………………………
/podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej 
ze wskazaniem imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji/